Интраторакална струма, Ретростернална струма - Оперативно лечение - www.Endosurg.eu

Ендокринни заболявания и Хирургично лечение
Lawyer
Go to content
Интраторакална струма.
   Дефиниция.
   Интраторакалната струма включва понятията субстернална, цервико – медиастинална и медиастинална струма. Като интраторакални се възприемат всички струми, при които долният полюс лежи под горната торакална апертура минимум  и имат паренхимна или фиброзна връзка с шииния тиреоиден сегмент и са васкуларизирани директно от тиреоидните артерии. Въпреки, че повечето интраторакални струми са разположени отпред в медиастинума и се определят като субстернални, някои могат да пропагират в задния медиастинум.

Честота.
Интраторакалната струма се среща в 4 – 20% от всички операции за полинодозни струми.

Етиопатогенеза.
Медиастиналната пропагация е често явление при големи, обемисти мултинодуларни струми. Негативното интраторакално налягане и гравитацията улесняват десцензуса на уголемената щитовидна жлеза. Интраторакалните струми много рядко (под 2%) са чисти медиастинални тумори, възникващи в ембрионален ектопичен остатък, или във фрагмент от струма, останал отзад след начална тиреоидна резекция. Поради ограничената латерална и медиална пропагация след начална операция, рецидивните струми често проникват в медиастинума. Между 3% и 20% от всички интраторакални струми са подлагани на предходна тиреоидна резекция и представляват рецидивни струми.

Клинична изява.
Интраторакалните струми се появяват късно, и се срещат най – често в 6 – тото десетилетие на живота. Съотношението жени:мъже варира от 3:1 до 4:1. Най – честата клинична манифестация е компресия или изместване на съседни висцерални, нервни и съдови структури. Трахеална обструкция и компресия на горните дихателни пътища се срещат в 20% до 56% от оперираните за интраторакални струми: изолирана диспнея, диспнея с цианоза, задух, дисфагия, дисфония. Механизма на появата им е компресия на трахеята от нарастването на струмата между костни структури: гръбначен стълб, стернум, първо ребро. Латералното и задно изместване на хранопровода предизвиква дисфагия в ¼ пациентите. Ларингеална дисторзия или тракция на възвратния ларингеален нерв е главната причина за дрезгав глас, срещащ се в 1/3 от пациентите, оперирани за интраторакална струма. Големите интраторакални струми са склонни към образуване на автономни възли. Хипертиреоидизм се среща до 35% сред възрастни пациенти на 70 и повече години. Честотата на тиреоиден карцином варира от 3% до 17%.

Предоперативна диагностика.
Най– добра образна диагностика е СТ скенер , с висока чувствителност на изображение при интраторакалната пропагация на струмата: а/ прецизна локализация на интраторакалните участъци;б/ съотношение между цервикалната и торакална компоненти на струмата; в/ определяне границите на тиреоидната лезия; г/ ниво и степен на редукция на трахеалния ллумен.
Приложение намира и ядрено – магнитния резонанс, който позволява: а/ изясняване анатомията на интраторакалните струми;б/ определа прецизно съотношенията между струмата, цялата дължина на трахеята и медиастиналните съдове.
Сцинтиграфията намира ограничено приложение при оценката на интраторакалните струми. Най – често използваната индикация за J 131 сцинтиграфия е изясняване природата ва изолирана медиастинална маса.
Ларингоскопията се извършва при пациенти с дрезгав глас или дисфония, и при всички оперирани за струма пациенти.

Хирургично лечение.
Индикации за операция: а/ неефективно медикаментозно лечение със супресивна тироксинова дозировка от 2.5 мкг/кг/дневно; б/ дихателна обстрекция; в/ дрезгав глас; г/ парализа на гласна връзка; д/ обструкция на vena cava sup.; е/ подозрение за малигненост; ж/ хипертиреоидизъм; з/ неочаквани остри усложнения: асфиксия, тиреотоксикоза.

Оперативни достъпи.
Предпочитан оперативен метод е тиреоидектомията. В над 90% от случаите тя се извършва с цервикален достъп. Пациентът е в хиперекстензия на шията за понижаване на венозното налятане. В тази връзка се резецира стерналното краче на стерноклеидомастоидния мускул и късите шийни мускули, даващо широк достъп до горния полюс на струмата и латеродорзалните и участъци. Преди мобилизирането на интраторакалната част на струмата се лигират горните тиреоидни съдове и Кохеровата вена от двете страни. Следва поетапно мобилизиране, тракция и екстирпация на струмата.
В 2% до 11% от интраторакалните струми се прилага комбиниран цервикален и трансстернален (стернотомия) достъп. Той се прилага при: голям диаметър на струмата (12см), синдром на горна празна вена, ретроезофагеална екстензия на струмата, дълбоко проникващи до карината тумори, инвазивен карцином и респираторен дистрес.
Прилаганата до преди 50 години постериолатерална торакотомия за екстирпация на интраторакални струми в задния медиастинум не е препоръчителна в наши дни, тъй като тези струми успешно се мобилизират и екстирпират с помоща на цервикален досъп и медианна стернотомия.
Постоперативни усложнения: а/ рекуренсова парализа (0- 8%); б/ транзиторна хипокалциемия (0 – 40%); в/ перманентен хипопаратиреоидизъм (0 – 2%); г/ по – редки усложнения: предсърдни фибрилации, пневмоторакс, плеврален излив, респираторни проблеми, трахеомалация, значително интраоперативно кървене.
Д-р Калин Видинов, дм
Обща хирургия
Гръдна хирургия
Ендокринна хирургия
Тел: 0887597601
e-mail: kalin_vi@hotmail.com
Back to content